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Ce formulaire permet d’effectuer une demande de rendez vous auprès de notre service de réception des appels. Il doit être pris suffisamment tôt pour être traité (24 heures minimum avant).

Le fait d’effectuer cette demande ne vaut pas acceptation. Vous recevrez par mail l’accord ou le refus de prise du rendez vous.

Merci de contacter notre service de réception des appels en cas de demande de rendez vous dans un délai court.

Le bénéficiaire du transport:
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Les caractéristiques du transport:

Je suis en possession de la prescription médicale de transport:

Numéro de prescription électronique:
Mode de transport (*) : AmbulanceVSLTPMR

Motif:
Conditions de prise en charge
ATTENTION: En VSL et TPMR, pour les transports qui ne sont pas en relation avec une hospitalisation, le patient doit avoir obligatoirement une ALD en cours de validité afin que le transport puisse être pris en charge par l'assurance maladie.
je suis averti(e) que je dois régler les frais relatifs au transport.

Le patient est-il accompagné ? OuiNon

Date du transport:
Heure de prise en charge:
heure du Rendez vous:

Aller simpleAller/retour

Lieu de départ:
libellé
Adresse
Code postal
Ville

Lieu d'arrivée

Structure de soins:

Autre structure de soins:

Libellé
Adresse
Code postal
Ville

Service ou médecin:

compléments d'informations:

Vous avez la possibilité d'ajouter un fichier si nécessaire:

(*) champ obligatoire

Pour permettre la prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie, vous devez présenter aux ambulanciers:

  • justificatifs de vos droits ouverts de l’assurance maladie
  • une prescription médicale de transport conforme:
    • Préalable au transport
    • Remplie sans rature ni surcharge

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